北京工业大学2014年自主选拔录取申请学生情况表（中学填写）
学生姓名：
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中学全称 |
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所在 区县 |
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联系电话 |
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高三年级组负责人 |
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中学通信地址 |
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邮编 |
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学习成绩 |
政 治 |
语 文 |
数 学 |
外 语 |
物 理 |
化 学 |
生 物 |
历 史 |
地 理 |
体 育 |
总 分 |
班级 名次 |
班级 人数 |
年级 名次 |
年级 人数 | |||
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高一（上）期末 |
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高一（下）期末 |
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高二（上）期末 |
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高二（下）期末 |
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会考成绩 |
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备注：语文、数学和外语的会考成绩待2月下旬出结果后由中学加盖公章于2月底前及时寄送我校招生办公室。 | ||||||
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班主任 综合评价 |
班主任（签名） 年 月 日 | |||||||||||||||||
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中学审查 意 见 |
所提供学生资料全部属实。 校长签字： （学校公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
注：中学审查意见应包括学生提供资料的审查，学校提供学习成绩的审查，并对学生做
简短评语。
感谢贵校对我校自主选拔录取工作的支持！
