姓名

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所在中学

年级排名

何时获得

何种奖励

获  奖  名  称

排  名

时  间

参加课外科技活动情况：

学习成绩排名情况：

申请人所在的年级总人数为       人，

该申请人两学年总评成绩在本年级排名为第        名。

申请人班主任签字：                     

申请人所在学校的推荐意见：

  学校负责人签字：                          　　　　学校公章：

                                                               年    月    日

申请人个人陈述（请用大约1000字介绍你的性格、爱好及对中医学的兴趣）

本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。

                                              申请人签字：                 

                                                            年    月    日