报考学校： 准考证号：
姓名 性别 出生年月 政治面貌
曾用名 民族 籍贯 毕业学校
家庭住址 市 县（市、区） 乡（街）
户口所在地派出所
考生本人简历（从中学填起）
考生家庭成员、主要社会关系 姓 名 关 系 工 作 单 位 职务 政治
面貌
注：以上内容由考生本人填写。
考生本人情况及主要社会关系情况 政 审 项 目 政审结果 政审人
是否因违法犯罪受过刑事处罚
是否因违法犯罪正在被政法机关侦查、控制
是否组织、参加过带有黑社会性质的组织
是否受到过治安处罚、劳动教养或少年管教
是否有过带头聚众闹事、扰乱社会治安、偷盗、流氓、卖淫嫖娼、吸食毒品、制作贩卖传播淫秽物品等违法行为
是否曾参加法轮功等非法组织
是否组织、支持非法集会、游行、示威、静坐、绝食、罢课等活动
是否道德品质败坏，组织纪律性差，犯有严重错误受到过开除党籍、团籍、学籍处分
直系亲属和关系亲密的旁系亲属中是否有被处死、关押的犯罪分子，是否有被政法机关侦查、控制的犯罪嫌疑分子，是否有法轮功等邪教组织的骨干分子，或顽固不化、继续坚持错误立场的
直系亲属和关系亲密的旁系亲属中是否有在国（境）外从事危害国家安全活动的
由于其它原因，其现实表现难以查清的
派出所审查意见
（单位盖章）
年 月 日
县级公安机关审查意见
领导签字： （单位盖章）
年 月 日
填表说明：
1、此页由公安机关政审人员填写，负责政审工作的民警必须坚持原则，实事求是，客观公正，严禁徇私舞弊、弄虚作假，如违反政审工作规定，追究相关当事人和领导的责任；
2、审查单位意见应有“合格”或“不合格”的明确结论；
3、考生家庭情况和主要社会关系要如实填写，如有隐瞒，经查实后影响政审结果的，取消考生录取资格。
