性别

民族

政治面貌

出生年月

报考院系

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本科毕业院校或工作单位

在校（工作单位）期间政治表现
（本人填写）

在校（工作单位）期间是否受到奖励、处分（如有，请注明时间及原因）
（本人填写）

学校（工作单位）政审意见
（原单位填写）

单位公章
单位负责人签名：
年   月  

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