广东省重点高校面向贫困地区招收农村学生专项计划（地方专项）报考资格审核表
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考生姓名 |
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性别 |
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籍贯 |
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出生 年月 |
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考生号 |
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联系电话 |
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考生户口所在县及派出所 |
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公民身份证号码 |
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何年何月在贫困地区入户 |
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家庭住址 |
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就读情况 |
起止日期 |
就读学校 |
学籍所在地 | |||||||||||
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高一 |
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高二 |
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高三 |
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法定监护人情况 |
称谓 |
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监护人姓名 |
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公民身份证号码 |
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现在居 住地址 |
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联系电话 |
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称谓 |
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监护人姓名 |
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公民身份证号码 |
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现在居 住地址 |
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联系电话 |
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（以上资料由考生、父母或监护人本人填写） 考生签名： 年 月 日 | ||||||||||||||
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毕业中学审查意见 |
县（市、区） 招生办意见 |
地级市 招生办意见 | ||||||||||||
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经办人签名： 单位盖章： 年 月 日 |
经办人签名： 单位盖章： 年 月 日 |
经办人签名： 单位盖章： 年 月 日 | ||||||||||||