哈尔滨工程大学2014年农村学生单独招生申请表
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姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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（贴照片处） 近期一寸 免冠照片 | |||||
| 户口所在省市县 | 省 市 县 |
政治面貌 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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| 所在中学详细地址 |
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家庭详细住址 |
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高 中 阶 段 学 习 成 绩 |
学年 |
高一学年 |
高二学年 |
高三学年 | |||||||
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科目 |
上学期 |
下学期 |
上学期 |
下学期 |
上学期 | ||||||
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语文 |
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数学 |
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外语 |
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物理 |
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年级名次/总人数 |
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以下内容由所在高中填写 | |||||||||||
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学籍在读 证明及 相关鉴定 |
该生是否在具有所在高中连续三年学籍 |
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该生是否在所在高中连续三年实际就读 |
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该生在校期间学业情况、日常表现及推荐意见
（学校盖章）
年 月 日 | |||||||||||
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本人 承诺 |
本人具有农村户籍且家庭在农村，所提供以上信息均真实，因弄虚作假产生的一切后果由本人承担。
本人签字：
年 月 日
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