附件2：
华北电力大学(北京)2014年“农村专项”自主选拔录取报名表
学科类别:
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姓 名 |
性 别 |
民 族 |
贴照片处 一寸近照 学校盖章 | |||||||||
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出生年月 |
政治面貌 |
外语语种 |
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身份证号 |
高考所在省份 |
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家庭地址 |
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联系电话 |
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中学名称 |
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中学地址 |
邮政编码 |
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报考专业 |
第一志愿 |
第二志愿 |
是否服从专业调剂 | |||||||||
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获奖时间 |
获奖名称 |
获奖名次 |
授奖部门 | |||||||||
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起止时间 |
高中阶段的社会实践活动 |
本人职务职责 |
证明人 | |||||||||
| 个人陈述：（内容包括兴趣爱好、个人特长、志向与理想等方面） | ||||||||||||
| 本人已阅读《华北电力大学(北京)2014年面向县及县以下中学农村户籍学生专项自主选拔招生简章》，按照该方案的相关规定，接受华北电力大学(北京)录取考核。我本着诚实、严谨的态度郑重递交此申请。
考生本人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
华北电力大学(北京)2014年“农村专项”自主选拔录取报名表（续）
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各科成绩 |
语文 |
数学 |
物理 |
外语 |
生物 |
政治 |
体育 |
历史 |
地理 |
信息 技术 | ||
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高一上学期末 |
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高一下学期末 |
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高二上学期末 |
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高二下学期末 |
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高三上学期中 |
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学业水平考试 |
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如果有排名，请中学填写，此项作为考核因素之一 |
时间 |
班级排名 |
班级人数 |
年级排名 |
年级人数 | |||||||
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高一上学期末 |
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高一下学期末 |
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高二上学期末 |
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高二下学期末 |
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高三上学期中 |
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模考成绩 |
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班 主 任 综 合 评 价 |
班主任签字： 年 月 日 | |||||||||||
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中 学 审 查 见 |
负责人签字： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||