姓名

性别

出生年月

民族

贴

照

片

处

学科类别

理科

身份证号

政治面貌

毕业中学

联系人

联系电话

通讯地址

邮政编码

考生类别

农村应届  /  农村往届

家庭年收入（元）

家庭住址

家庭成员

姓名

工作单位（若无工作单位，可填写个体、务农等

联系电话

父亲

母亲

高中三年所在中学名称

是否位于名单中832个县

范围内高中（填写是或否）

高一

高二

高三

申请理由（应包括学生思想品德、家庭状况、学习成绩等信息，简要说明，可另附页）

诚信签名: 本人本着诚实严谨的态度郑重提交以上申请材料，承诺所有信息全部属实，如有虚假，后果自负。

考生签字：