报名号（14位数）

姓名

照

片

报考专业

联系电话

通知书邮寄地址

邮政编码

对申报条件
的相关说明

（相关证明材料复印件附后）

家庭主要

成员情况

称呼

姓名

工作单位及职务

单位电话

所在学校

推荐意见

学校盖章

        2014年   月    日

学院考

评意见

评审专家签名：                                   学院盖章

2014年  月   日

备注：1.请考生用黑色笔如实填写；

      2.申报特长生类别请填写 “体育特长生”、“艺术特长生”或“专业技能特长生”；

3.特长生的申报条件必须真实；

4.对申报的条件作时间、获奖类型等方面的简要阐述；

5.此表复印有效。