姓名

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高考报名号

获奖科目

获奖奖项

获奖时间

获奖公示机构及网址

所在中学

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高中阶段成绩单（科类      ）

科目 学期

语

文

数

学

英

语

物

理

化

学

生

物

文

综

理

综

总

分

年级

总排名

年级

总人数

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

中学意见：

                                                                                           中学（公章）

                                                                                       年     月     日

家庭成员基本信息

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父 亲

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郑重承诺

若此表信息填写有不实之处，同意放弃获得的西安交通大学招生优惠资格。

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备注：

请考生将下列材料汇总后于2014年2月底以前（以寄出邮戳为准）以快递寄送我办

1、 填写完整并加盖公章的申请表；

2、 上述获奖证书复印件；

3、 身份证复印件；

4、 学生证复印件或中学学籍证明原件