照片 姓 名 考 生 号
性别 出生日期 身份证号
考生类别 毕业类别 联系电话
毕业学校 班 级
户籍所在地 是否连续三年户籍
家庭居住地
自何年何月 至何年何月 在何地何单位学习或工作 任何职务 证明人
父亲或母亲或监护人姓名 身份证号 工 作 单 位 联 系 电 话
户籍所在地
本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。
考生签名： 2016年 月 日
中学审核意见
学校负责人签字：
单位盖章
2016年 月 日
县（市、区）承办部门
审核意见
承办人签字：
单位盖章
2016年 月 日
县（市、区）教育局
审核意见
审核负责人签字：
单位盖章
2016年 月 日
市承办部门复核意见
复核负责人签字：
单位盖章
2016年 月 日
注：本表电子录入并打印，手工修改无效。