调查员：_________ 调查时间：2011年___月___日
　　一 基本情况
　　1、您的性别 (A)□男 (B)□女
　　2、您的年龄 (A)□16—25岁 (B)□26—35岁 (C)□36—45岁
　　(D)□46—55岁 (E)□56—65岁 (F)□66岁及以上
　　3、您的文化程度 (A)□小学以下 (B)□小学 (C)□初中
　　(D)□高中及中专 (E)□大专 (F)□本科
　　(G)□研究生 (H)□博士生及以上
　　4、您的职业 (A)□学生 (B)□农民 (C)□工人
 (D)□公务员 (E)□个体户 (F)□企事业员工
　　(G)□企事业管理者 (H)□科教文卫人员
　　(I)□其他__________
　　5、您在本地生活的时间是：(单选)
　　(A)□1-2年 (B)□3-5年 (C)□6-10年
　　(D)□10-20年 (E)□20年以上
　　6、您所在的城市或地区是：(单选)
　　(A)□广州市区 (B)□佛山 (C)□韶关
　　(D)□番禺 (E)□阳江 (F)□茂名
　　(G)□汕头 (H)□潮州 (I)□梅州
　　(J)□河源 (K)□其他__________
　　7、您所在城市(镇)的类型：(单选)
　　(A)□直辖市或省会城市(200万以上人口) (B)□ 大型地市(100~200万)
　　(C)□中型地市(50~100万) (D)□ 小型地市(20~50万)
　　(E)□小城镇(5~20万) (F)□其他__________
　　二 公共文化设施现状
　　(一)文化设施建设过程(文化设施建设与保护)
　　1、在当地公共文化建设中，您认为发挥作用最大的是：(单选)
　　(A)□政府 (B)□ 居民群众
　　(C)□ 民间组织 (D)□ 其它(请注明)__________
　　2、您平常获得信息的最主要渠道是什么?(单选)
　　(A)□ 电视 (B)□ 广播
　　(C)□ 书报 (D)□ 网络
　　(E)□ 其它(请注明)__________
　　3、您认为您所在的区需要加强哪方面文化设施建设：(多选)
　　(A)□ 文化艺术中心 (B)□ 博物馆、展览馆
　　(C)□ 儿童、青少年活动中心 (D)□ 影剧院
　　(E)□ 体育设施 (F)□公园

(G)□旅游景点 (H)□ 其它(请注明)__________
　　(二)文化设施结构(文化场所、文化遗产、教育设施、科技设施等)
　　1、您最常光顾的公共文化场所是(单选)
　　(A)□电影院、剧场 (B)□书店、音像店 (C)□图书馆、阅览室
　　(D)□博物馆、展览馆 (E)□网吧 (F)□歌舞厅
　　(G)□公园 (H)□纪念馆 (I)□美术馆
　　(J)□旅游景点 (K)□体育场所
　　2、请根据您所了解到情况填写以下表格

　　公共文化场所

　　是否常光顾
　　常光顾的理由(请在表格下方A-O十五
　　个选项中选择三项填写)
　　电影院、剧场
 是□
 否□
　　书店、音像店
 是□
 否□
 图书馆、阅览室
 是□
 否□
　　博物馆、展览馆
 是□
 否□
 网吧
 是□
 否□
　　歌舞厅
 是□
 否□
 公园
 是□
 否□
　　纪念馆
 是□
 否□
　　美术馆
 是□
 否□
　　旅游景点
 是□
 否□
　　体育场所
 是□
 否□

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　　常光顾的理由(请选择三项并将序号填入上面表格中)
　　(A)□内容丰富、健康、更新快 (B)□能得到高雅的精神享受 (C)□卫生环境好(D)□追求刺激 (E)□朋友聚会 (F)□气氛热烈 (G)□治安好、安全有保障(H)□有较强的知识性趣味性 (I)□设施环境好、舒适 (J)□时尚消费
　　(K)□休闲娱乐 (L)□价格便宜实惠 (M)□服务周到、态度好 (N)□气氛轻松
　　(0)□其他(请注明)___________________________
　　不常关顾的理由(请选择三项并将序号填入上面表格中)
　　(A)□内容枯燥、不健康、更新慢 (B)□缺少知识性、趣味性 (C)□设施环境陈旧、不舒适 (D)□环境卫生差 (E)□不够刺激 (F)□气氛不够热烈 (G)□不够休闲娱乐 (H)□价格过于昂贵，超出消费能力 (I)□气氛太沉闷 (J)□不了解、不感兴趣 (K)□治安不好、没有安全感 (L)□缺乏好感 (M)□没有兴趣 (N)□缺少服务、态度差
　　(O)□其他(请注明)___________________________

(三)文化设施建设制度
　　1、您所在当地是否专门制定了文化设施建设的相关制定?
　　(A)□是 (B)□否
　　2、您认为公共文化设施对农民工的免费开放，是否应该成为一项制度?
　　(A)□是 (B)□否
　　3、您认为制定文化设施建设制度主要考虑的因素有：
　　(A)□文化设施建设与经济社会发展相适应
　　(B)□文化体制改革要不断深入
　　(C)□要努力满足人民群众不断增长的精神文化需求
　　(D)□优化资源配置、合理规划好文化设施的建设
　　(E)□文化设施的建设要具有标志性
　　(F)□其他(请注明)___________________________
　　(四)文化设施观念
　　1、您对您所在地区的公共文化设施的评价是：
　　(A)□非常满意 (B)□比较满意 (C)□一般
　　(D)□不满意 (E)□很不满意
　　2、您认为公共文化设施对开展公共文化活动的重要程度是：
　　(A)□十分重要 (B)□比较重要 (C)□一般重要

　　(D)□不太重要 (E)□不重要
　　3、您希望如何得到并使用公共文化设施?(可多选)
　　(A)□政府免费提供 (B)□集体自发组织建设 (C)□商业捐款建造
　　(D)□社会捐款建造 (E)□其他(请注明)___________________________
　　4、您认为作为一名生活在广东的人，该如何参与广东的公共文化设施建设?
　　(A)□支持政府关于公共文化设施建设的各项政策
　　(B)□有能力的条件下为公共文化捐款出力
　　(C)□爱护身边的各类公共文化设施
　　(D)□其他(请注明)___________________________
　　5、请您为广东省公共文化设施建设提出宝贵的意见或建议!
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　　再次感谢您对我们调研工作的支持!祝您生活愉快!