大连海事大学2014年农村贫困专项自主选拔录取“启航计划”学生申请表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
|
贴 照 片 处
近三月免冠一寸照 学校盖骑缝章 | |||||||||||||||||||||
|
科 类 |
|
外语语种 |
|
应届/往届 |
| ||||||||||||||||||||||
|
政治面貌 |
|
籍 贯 |
|
高考省区 |
| ||||||||||||||||||||||
|
身份证号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
户籍类型 |
|
中学全称 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
家庭地址 |
|
本人电话 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
学科大类 |
□航海类 □信息类 | ||||||||||||||||||||||||||
|
志愿顺序 |
第一志愿 |
第二志愿 |
第三志愿 | ||||||||||||||||||||||||
|
专业名称 |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
家 长 |
姓 名 |
文化程度 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 | ||||||||||||||||||||||
|
父 亲 |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
母 亲 |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
获奖时间 |
高中阶段获得的荣誉称号、奖励或竞赛获奖名称 |
获奖或 竞赛级别 |
授奖部门 | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人职务/职责 |
证明人 | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
个人陈述：（内容包括报考我校的原因、本人特长特点、参加课外活动情况、今后自我发展规划和想法等)。
| |||||||||||||||||||||||||||
| 本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。
申请人签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
