姓名

性别

身份证号

一、个人及家庭基本情况和本人勤奋好学情况

二、学业及竞赛获奖情况

三、参加社会活动及其他反映本人综合素质的情况

四、申请理由

班主任

审查意见

班主任签字：             

  年      月     日   

中  学

审查意见

校长签字：              （加盖公章）

年      月     日