东北大学2014年农村学生单独招生报名表
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姓名 |
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生源省市 |
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近期1寸 免冠彩色照片 | ||||||||||||||||||||||||||
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性别 |
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民族 |
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身份证号 |
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政治面貌 |
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科类 |
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外语语种 |
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是否农村户籍 |
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是否应届 |
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固定电话 |
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手机 |
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通讯地址 |
省 市 县 |
邮编 |
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家庭成员基本情况 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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关系 |
姓名 |
政治面貌 |
工作单位 |
职务 |
联系电话 | |||||||||||||||||||||||||
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中学基本信息 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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中学名称 |
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所在省份 |
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所在地市 |
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所在县 |
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中学地址 |
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邮编 |
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中学联系人 |
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职务 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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中学传真 |
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高中阶段学习成绩排名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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考试成绩 |
高一（上） 期末 |
高一（下） 期末 |
高二（上） 期末 |
高二（下） 期末 |
高三（上） 期末 |
最后一次 模拟考试 | ||||||||||||||||||||||||
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年级名次 |
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年级人数 |
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学业水平考试成绩 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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科目 |
数学 |
语文 |
外语 |
物理 |
生物 |
政治 |
历史 |
地理 | ||||||||||||||||||||||
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成绩/等级 |
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专业志愿 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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1 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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诚信 承诺 |
本人符合贵校报名条件，具有农村户籍且家庭实际居住在农村，高中阶段连续三年具有本校学籍并实际就读、符合2014年普通高校统一考试招生报名条件。本着诚信、严谨、求实的态度郑重递交相关材料，并保证所提交材料真实准确，如有与事实不符，一切后果自己承担。
学生本人签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
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中学审查意见 |
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