★ 填表须知

1．请在阅读《西安电子科技大学2014年自主选拔录取实施办法》后填写申请表格，并签署申明。

2．请将此表完整、准确填写后连同申请表和其他申请材料以特快专递方式寄回：陕西省西安市太白南路2号 西安电子科技大学招生办公室 <收> （邮编：710071），封面注明“自主选拔录取”。请务必在每张附页上留下你的姓名和身份证号，以免与其他考生资料混淆。

3．申请材料必须在2014年1月15日前寄至西安电子科技大学招生办公室。

4．如果在申请过程中遇到问题，可以通过以下方式和我们联系：

咨询电话：029-88204236；88202267

网上咨询：http://zsb.xidian.edu.cn

★ 申     明

我已阅读《西安电子科技大学2014年自主选拔录取实施办法》，遵循该办法的有关规定，接受西安电子科技大学自主招生的考核。

我本着诚实、严谨的态度郑重递交以下申请材料。

签名：                                   日期：

西安电子科技大学

2014年自主选拔录取考试考生中学鉴定表

（截止日期：2014年1月15日）

该同学所在年级学生来源于     □全国       □全省      □全市     □指定区域

该同学所在年级共有学生               人，该同学排名

此排名基于 □一次考试，考试日期                        （年/月）

该考试是  □全省统考     □全市统考     □几校联考     □年级统考

□几次考试综合排名

排名如包含其他综合因素，请注明具体因素：

注：若实际情况与本表格不一致，可另附成绩单证明。