姓名

毕业学校和毕业时间

项    目

获奖时间

获奖项目

名次

①按中办发[2000]28号和教基[2001]1号文件评出的省级优秀学生（应届毕业生）

②受到省级以上党政群工部门表彰的优秀学生和优秀干部

③见义勇为受到市（州）以上行政部门表彰或嘉奖的考生

④在高中阶段获得全国中学生数、理、化、生物和计算机信息奥赛省赛区一、二等奖和全国决赛一、二、三等奖者

⑤在高中阶段获得全国青少年科技创新大赛、明天小小科学家、全国中小学电脑制作活动一、二、三等奖以及国际科学与工程大奖赛、国际环境项目奥林匹克竞赛的获奖者

⑥在高中阶段，在市（州）以上教育行政部门举办的体育和文艺比赛中获得个人一、二等奖、集体项目一等奖者

⑦退出部队现役的考生

退役时间

⑧残疾军人、因公牺牲军人子女、一级至四级残疾军人的子女，驻边疆国境的县（市）、沙漠区、国家确定的边远地区中的三类地区和军队确定的特、一、二类岛屿部队现役军人的子女；残疾人民警察、因公牺牲人民警察子女、一级至四级残疾人民警察子女。

类别：

该生为本校毕业生（本地居民）。

经办人：

中学（社区或村委会）盖章

           年  月  日

此表填写内容与高考报名信息一致，材料齐全，同意上报。

经办人：

县（市、区）招办盖章

            年  月  日

该生材料齐全，同意上报。

经办人：

市（州）招办盖章

               年  月  日