医学生考生报考资格审查表 href="/Upload/UploadFiles//tzcz_UploadFiles_7653/201606/2016062601021434.docx">2016年贵州省普通高考定向免费医学生考生报考资格审查表

市（州）             县（市、区、特区）
考

生

填

写 姓  名  性  别  民  族  报名号 
 身份证号码  学籍号  联系电话 
 户籍详细地址 
 诚
信
承
诺
书    我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。
     考生签字：                                          家长签字：
年   月   日                                       年    月   日
 考生户籍 考生户籍所在地：     县（市、区、特区）         乡（镇、街道）         村委会
户籍登记日期：      年    月      日
 父(母)户籍 父(母)户籍所在地：     县（市、区、特区）         乡（镇、街道）         村委会
户籍登记日期：      年    月      日
考生
就
读
学校
填写 高一就读学校  就读时间 年  月至  年   月 班主任签字 
 高二就读学校  就读时间 年  月至  年   月 班主任签字 
 高三就读学校  就读时间 年  月至  年   月 班主任签字 
 责
任
承
诺 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一切责任。
审查人签字：                                   （公章）     年     月     日
县级教
育行政
管理部
门填写    考生       于      年      月至      年       月就读      学校，于   年   月
高中毕业。
学籍号（毕业证书号）：
 审查人签字：                                   （公章）     年     月     日
县（市、区、特区）招生办 市（州）招生办 省招生监察办
审查意见：
审查人签字：
（公章）

年  月  日 审查意见：
审查人签字：
（公章）

年  月  日 审查意见：
审查人签字：
（公章）

年  月  日
备注：1、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页；
      2、此表用黑色签字笔填写，文字必须简洁、准确、清晰；
      3、本表一式三份，报省招生监察办一份，市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。