姓 名

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身份证号

家庭地址

市             县（区）              乡（街、镇）

               村                    组

邮政编码

联系方式

就读中学

直系亲属情况

姓名

年龄

关系

工作单位

年收入

健康状况

申请理由：（如果写不下可以另附说明资料）

                申请人签字：

                                                        年   月  日  

家庭经济情况证明：（由本人家庭所在地乡、镇民政部门或村民居委会加盖公章）

该生所提供上述信息全部属实，特此证明。

经手人签字(必填)：                                部门盖章：

经手人职务：

联系电话：                                              年   月  日

高校负责部门意见：

                    盖章：

                                                        年   月  日