考生姓名

性别

籍贯

出生日期

公民身份号码

联系电话

初中学籍号

考生户口所在地省市

地址

考生现在居住地省市

住址

个人就学情况

起止日期

就读学校

学籍所在地

初一

初二

初三

父母情况

父亲姓名

公民身份号码

工作单位

现在居

住地址

联系电话

参加社会保险情况

是否

参保

参保地市

起止时间

办理居住

证情况

办理地市

起止时间

母亲姓名

公民身份号码

工作单位

现在居

住地址

联系电话

参加社会保险情况

是否

参保

参保地市

起止时间

办理居住

证情况

办理地市

起止时间

（以上资料由考生或其父母本人填写）

                                            考生签名：                      年    月    日

高职院校初审意见（根据证明材料在□处打√，填写有关内容并盖章）：

父亲或母亲在我省具有合法稳定职业；

是□，提供了                       

否□，条件不符

未提供材料□

父亲或母亲在我省具有合法稳定住所；

是□，提供了                       

否□，条件不符

未提供材料□

父亲或母亲持有我省居住证已连续3年以上（含3年）；

是□，提供了                       

否□，缺      年

未提供材料□

我省依法参加社会保险缴费累计3年以上（含3年）；    

是□，提供了                              

否□，缺      年

未提供材料□

我省初中学校3年完整学籍（教育局学籍部门证明）。

是□，提供了                       

否□，缺      年

未提供材料□